Gydytojai kalbėtų apie didėjančius darbo krūvius, stringančias informacines sistemas, administracinę naštą ir sunkumus pritraukiant kolegas į regionus. Politikai vardytų vieną po kitos įgyvendintas reformas, tačiau visuomenėje vis tiek išlieka įspūdis, kad iš esmės niekas nesikeičia.
Galbūt todėl beveik kiekvienas turime nuomonę apie sveikatos apsaugą. Tačiau gerokai rečiau susimąstome, kodėl daugelis šiandieninių problemų apskritai atsirado ir kodėl jų sprendimas pasirodo esąs gerokai sudėtingesnis, negu gali atrodyti iš pirmo žvilgsnio.
Tai suprantama. Sveikatos sistema paliečia kiekvieną žmogų, todėl ją vertiname per savo asmeninę patirtį. Jeigu artimasis negavo pagalbos laiku, jeigu konsultacijos teko laukti kelis mėnesius arba dėl gydymo reikėjo vykti į kitą miestą, jokie statistiniai rodikliai tokios patirties nepaneigs.
Vis dėlto, norėdami suprasti, kodėl sveikatos sistema atrodo būtent tokia, pirmiausia turime atsitraukti nuo pavienių atvejų ir pažvelgti į bendrą paveikslą. Tik tada paaiškėja, kad daugelis šiandien kritikuojamų sprendimų buvo priimti ne todėl, kad kažkas sąmoningai norėjo bloginti padėtį. Priešingai – beveik kiekviena reforma buvo bandymas spręsti labai konkrečią to meto problemą. Tačiau sveikatos sistemoje beveik niekada nebūna sprendimų, turinčių vien teigiamų padarinių. Pagerinus vieną sritį, dažnai atsiranda naujų iššūkių kitoje.
Pagerinus vieną sritį, dažnai atsiranda naujų iššūkių kitoje.
Būtent todėl beveik kiekvienas sveikatos apsaugos ministras anksčiau ar vėliau tampa vienu labiausiai kritikuojamų Vyriausybės narių. Paradoksalu, bet dauguma jų paveldi problemas, kurios pradėjo formuotis gerokai anksčiau, negu jie pradėjo vadovauti ministerijai. Dar daugiau – daugelio sprendimų rezultatai paaiškėja tik po penkerių, dešimties ar net dvidešimties metų. Todėl ministras dažnai vertinamas ne už savo sprendimų pasekmes, o už tai, ką paveldėjo iš ankstesnių Vyriausybių ir jų priimtų sprendimų.
Tai lemia viena svarbi aplinkybė – sveikatos sistema gyvena visai kitu ritmu negu politika. Vyriausybės keičiasi kas ketverius metus, o kartais ir dažniau. Gydytojo parengimas trunka daugiau kaip dešimtmetį. Universitetinei ligoninei sustiprinti prireikia ne vienų metų. Vaikų mitybos, fizinio aktyvumo ar kitų visuomenės sveikatos priemonių poveikį dažnai galime įvertinti tik po dvidešimties ar trisdešimties metų. Kitaip tariant, politinio ciklo trukmė ir sveikatos sistemos pokyčių trukmė beveik niekada nesutampa. Tai viena svarbiausių priežasčių, kodėl sveikatos apsaugos srityje taip sunku pasiekti greitai matomų rezultatų.
Norint suprasti dabartinę situaciją, verta prisiminti, kaip pasikeitė pati medicina. Prieš trisdešimt metų pagrindinis sveikatos sistemos tikslas buvo išgelbėti kuo daugiau gyvybių. Daugelis ligų, kurios šiandien sėkmingai gydomos, anuomet dažnai baigdavosi mirtimi. Infarktas, insultas, daugelis onkologinių ligų ar net kai kurios infekcijos turėjo visai kitokią prognozę negu dabar.
Per pastaruosius dešimtmečius medicina padarė milžinišką pažangą. Atsirado naujų vaistų, pažangesni diagnostikos metodai, minimaliai invazinė chirurgija, biologinė terapija, transplantacijos, genetiniai tyrimai. Visa tai leido išgelbėti daugybę gyvybių ir reikšmingai pagerinti daugelio ligų gydymo rezultatus.
Tačiau ši sėkmė sukūrė ir naują realybę. Anksčiau daugelis sunkiomis ligomis susirgusių pacientų mirdavo. Dabar jie gyvena dar dešimt, dvidešimt ar net trisdešimt metų. Tai puiki žinia žmogui ir jo artimiesiems, tačiau kartu reiškia, kad sveikatos sistemai tenka vis didesnė atsakomybė už ilgalaikę priežiūrą. Pacientui reikia reguliarių konsultacijų, vaistų, tyrimų, reabilitacijos, o kartais ir slaugos. Medicina ne tik išgelbėjo daugiau žmonių – ji sukūrė naują atsakomybę už jų gyvenimo kokybę ateinančiais dešimtmečiais.
Prie šio pokyčio prisidėjo ir demografiniai procesai. Lietuva, kaip ir visa Europa, sparčiai sensta. Daugėja vyresnio amžiaus žmonių, o kartu – ir sergančiųjų keliomis lėtinėmis ligomis vienu metu. Šiandien gydytojas vis dažniau gydo pacientą, sergantį ne viena, o keliomis ligomis. Cukrinis diabetas, širdies nepakankamumas, inkstų ligos, sąnarių pažeidimai ar pažinimo sutrikimai dažnai pasireiškia tam pačiam žmogui. Toks gydymas reikalauja gerokai daugiau laiko, žinių ir skirtingų specialistų bendradarbiavimo.
Todėl būtų klaidinga dabartinę sveikatos sistemą vertinti pagal tuos pačius kriterijus, kuriais ją vertinome prieš trisdešimt metų. Pasikeitė pacientai. Pasikeitė jų poreikiai. Pasikeitė ir visuomenės lūkesčiai. Žmogus tikisi ne tik išgyventi. Jis nori kuo ilgiau išlikti savarankiškas, greitai grįžti į darbą, naudotis šiuolaikiniais gydymo metodais ir gauti pagalbą tada, kai jos reikia. Tokie lūkesčiai yra visiškai pagrįsti. Tačiau jie reiškia, kad ir sveikatos sistema šiandien turi atlikti gerokai daugiau funkcijų negu anksčiau.
Šiandien gydytojas vis dažniau gydo pacientą, sergantį ne viena, o keliomis ligomis.
Būtent todėl per pastaruosius du dešimtmečius vykdytos reformos neatsirado atsitiktinai. Jos buvo mėginimas pritaikyti sveikatos sistemą prie naujos realybės. Deja, visuomenė dažniausiai matė pačius pokyčius, bet ne visada girdėjo aiškų atsakymą, kodėl jie reikalingi.
Vienas ryškiausių pavyzdžių – ligoninių tinklo pertvarka. Daugeliui žmonių ji iki šiol pirmiausia siejasi su uždaromais skyriais, ilgesniu keliu iki ligoninės ar baime, kad regionai pamažu lieka be medicinos pagalbos. Tokie jausmai suprantami. Tačiau norint sąžiningai įvertinti šią reformą, pirmiausia reikia suprasti, kodėl apskritai buvo nuspręsta keisti iki tol veikusią sistemą.
Dar prieš du dešimtmečius Lietuvoje veikė gerokai daugiau ligoninių negu dabar. Daugelis jų buvo kuriamos tuo metu, kai šalyje gyveno beveik milijonu daugiau žmonių, o medicinos galimybės buvo gerokai kuklesnės. Dalis sudėtingų operacijų buvo atliekama ligoninėse, kuriose jos vykdavo vos kelis kartus per mėnesį ar net per metus. Tuo metu jau buvo sukaupta pakankamai tarptautinių įrodymų, kad sudėtingų procedūrų rezultatai geresni ten, kur jos atliekamos nuolat ir kur dirba didelę patirtį sukaupusios specialistų komandos. Todėl ne tik Lietuva, bet ir daugelis Europos valstybių pasirinko sudėtingiausių paslaugų koncentravimo kelią.
Pats sprendimo principas buvo logiškas. Tačiau kiekvienas sprendimas turi ne tik privalumų, bet ir kainą. Kai iš regioninės ligoninės iškeliamos tam tikros paslaugos, sumažėja pacientų srautai, sudėtingiau pritraukti jaunus specialistus, silpnėja galimybės rengti rezidentus, o ilgainiui kyla grėsmė ir kitoms paslaugoms. Regiono gyventojas dažniausiai nejaučia, kad sudėtingų operacijų kokybė didmiestyje pagerėjo. Jis jaučia visai ką kita – kad reikalinga pagalba tapo sunkiau pasiekiama.
Būtent tai buvo viena didžiausių šios reformos komunikacijos klaidų. Žmonėms buvo daug pasakojama, kas bus pertvarkoma, tačiau gerokai mažiau – kodėl tai daroma ir kaip valstybė užtikrins, kad regionuose gyvenantis žmogus nebus mažiau saugus negu didmiesčio gyventojas. Dėl to diskusija apie paslaugų kokybę labai greitai virto diskusija apie uždaromas ligonines.
Ši istorija atskleidė vieną svarbią pamoką. Sveikatos politikoje neužtenka priimti pagrįstą sprendimą. Ne mažiau svarbu jį suprantamai paaiškinti žmonėms. Kai sprendimo tikslas ir laukiama nauda lieka aiškiai nepaaiškinti, visuomenė dažniausiai vertina ne reformos esmę, o jos sukeltus nepatogumus. Tuomet net racionalūs sprendimai praranda žmonių pasitikėjimą.
Panaši situacija susiklostė ir stiprinant šeimos mediciną. Reformos idėja buvo aiški – didžiąją dalį sveikatos problemų žmogus turėtų išspręsti pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, o pas gydytoją specialistą patekti tik tada, kai to iš tikrųjų reikia.
Toks modelis nėra atsitiktinis. Tarptautinė praktika rodo, kad stipri šeimos medicina leidžia veiksmingiau valdyti lėtines ligas, sumažina hospitalizacijų skaičių ir padeda racionaliau panaudoti ribotus sveikatos sistemos išteklius. Gerai organizuota pirminė sveikatos priežiūra gali padėti išspręsti iki 80 procentų gyventojų sveikatos problemų.
Tačiau kartu keitėsi ir pats šeimos gydytojo darbas. Pacientai gyvena ilgiau, serga keliomis lėtinėmis ligomis, atsirado daugiau diagnostikos ir gydymo galimybių. Gydytojui tenka ne tik priimti pacientą, bet ir koordinuoti jo gydymą, bendradarbiauti su kitais specialistais, stebėti ilgalaikius gydymo rezultatus. Tuo pat metu sparčiai augo administracinė našta – vis daugiau laiko tenka skirti darbui informacinėse sistemose, dokumentų pildymui, pažymoms ir kitoms funkcijoms, kurios tiesiogiai nesusijusios su paciento gydymu.
Todėl sistema nespėjo prisitaikyti prie sparčiai augančių poreikių. Šeimos gydytojams buvo patikėta vis daugiau atsakomybės, tačiau ne visada sudarytos sąlygos ją įgyvendinti.
Šiandien vis aiškiau matyti, kad ateities šeimos medicina turi būti grindžiama komandiniu darbu. Kartu su šeimos gydytoju turi dirbti išplėstinės praktikos slaugytojai, slaugytojų padėjėjai, kineziterapeutai, psichologai, socialiniai darbuotojai ir visuomenės sveikatos specialistai. Tik taip kiekvienas komandos narys gali dirbti pagal savo kompetenciją, o gydytojas daugiau dėmesio skirti sudėtingiausiems klinikiniams sprendimams.
Tai svarbu ne tik dėl geresnės pacientų priežiūros. Tai viena veiksmingiausių priemonių racionaliau panaudoti ribotus žmogiškuosius išteklius.
Ilgos eilės nėra vien registracijos sistemos ar vien gydytojų trūkumo pasekmė.
Būtent čia prieiname prie bene dažniausiai visuomenėje aptariamos problemos – eilių pas gydytojus. Daugelis tikisi vieno paprasto atsakymo, tačiau jo nėra. Ilgos eilės nėra vien registracijos sistemos ar vien gydytojų trūkumo pasekmė. Jas lemia daugybė tarpusavyje susijusių veiksnių, apie kuriuos viešojoje erdvėje kalbama gerokai rečiau.
Kodėl nemažėja eilės?
Bene dažniausiai girdimas priekaištas Lietuvos sveikatos sistemai – per ilgos eilės pas gydytojus. Daugelis tikisi paprasto atsakymo: reikia daugiau gydytojų, daugiau pinigų arba geresnės registracijos sistemos. Visa tai svarbu, tačiau nė viena iš šių priemonių savaime problemos neišspręs.
Ilgos eilės nėra vienos priežasties pasekmė. Jos atsiranda tada, kai paslaugų poreikis ilgą laiką auga greičiau negu sveikatos sistemos galimybės tą poreikį patenkinti.
Per pastaruosius dešimtmečius žmonės gyvena gerokai ilgiau. Tai vienas didžiausių medicinos laimėjimų. Tačiau kartu ilgėja laikotarpis, kai žmogui reikia nuolatinės sveikatos priežiūros. Daugėja vyresnio amžiaus žmonių, sergančių keliomis lėtinėmis ligomis, todėl jiems reikia daugiau konsultacijų, tyrimų, vaistų ir stebėsenos.
Keičiasi ir pati medicina. Prieš dvidešimt ar trisdešimt metų daugelio šiandien įprastų diagnostikos ir gydymo galimybių paprasčiausiai nebuvo. Dabar galime diagnozuoti daugiau ligų, pasiūlyti pažangesnį gydymą, išgelbėti daugiau gyvybių. Tačiau kiekviena nauja galimybė reiškia ir didesnį paslaugų poreikį.
Keičiasi ir visuomenės lūkesčiai. Žmonės pagrįstai tikisi greitai patekti pas gydytoją, gauti moderniausią gydymą, naudotis naujausiomis technologijomis ir gyventi kuo ilgiau išsaugant gerą gyvenimo kokybę. Tai rodo visuomenės pažangą, tačiau kartu dar labiau didina sveikatos sistemos apkrovą.
Tuo tarpu pasiūla didėja gerokai lėčiau. Gydytojo neįmanoma parengti per dvejus ar trejus metus. Nuo pirmo kurso iki savarankiško darbo dažnai praeina daugiau kaip dešimtmetis. Naujos ligoninės ar diagnostikos centro taip pat nepastatysime per vieną kadenciją. Net moderniausia įranga nepadės, jeigu nebus specialistų, galinčių ja dirbti.
Todėl susidaro paradoksali situacija. Valstybė investuoja daugiau lėšų, daugėja gydymo galimybių, diegiamos naujos technologijos, tačiau eilės nemažėja. Kartais jos net ilgėja. Tai nereiškia, kad investicijos buvo beprasmės. Dažnai jos tiesiog leidžia ne sutrumpinti eiles, o pristabdyti jų augimą.
Svarbu suprasti ir dar vieną dalyką. Eilės nėra vien registracijos problema. Jos prasideda gerokai anksčiau – ten, kur planuojami žmogiškieji ištekliai, studijų vietos, rezidentūros finansavimas, slaugytojų rengimas ir sveikatos sistemos organizavimas. Kitaip tariant, šiandien matomos eilės dažnai yra sprendimų, priimtų prieš dešimt ar net penkiolika metų, pasekmė.
Tai ypač akivaizdu kalbant apie gydytojų ir slaugytojų trūkumą. Jeigu vienais metais nusprendžiama finansuoti mažiau rezidentūros vietų arba nepakankamai investuojama į specialistų rengimą, pasekmės išryškėja tik po daugelio metų. Todėl trumpalaikiai sprendimai sveikatos apsaugoje dažnai sukuria ilgalaikių problemų.
Ne mažiau svarbus ir darbo organizavimas. Gydytojas šiandien ne tik gydo daugiau pacientų – jų sveikatos būklė tampa vis sudėtingesnė. Vienam pacientui neretai reikia suderinti daugelio specialistų konsultacijas, daugybę tyrimų ir kelių skirtingų vaistų vartojimą. Tuo pat metu nemaža gydytojo darbo dienos dalis vis dar skiriama dokumentų pildymui ir kitoms administracinėms procedūroms.
Todėl vienas svarbiausių ateities uždavinių – ne tik rengti daugiau gydytojų ar didinti finansavimą, bet ir geriau panaudoti turimų specialistų laiką. Komandinis darbas, išplėstinės praktikos slaugytojai, pažangūs skaitmeniniai sprendimai ir dirbtinis intelektas gali padėti gydytojui daugiau dėmesio skirti pacientui, o mažiau – administraciniams darbams.
Kitaip tariant, ilgos eilės nėra vienos sistemos grandies problema. Tai visos sveikatos sistemos veidrodis. Jos atspindi demografinius pokyčius, medicinos pažangą, specialistų rengimą, darbo organizavimą ir visuomenės lūkesčius.
Todėl ieškodami sprendimų turime būti atsargūs. Paprastų receptų čia nėra. Tačiau viena aišku – kol nežiūrėsime į visą sistemą, o bandysime taisyti tik atskiras jos dalis, ilgalaikio rezultato nepasieksime.
Būtent todėl diskusija apie eiles neišvengiamai veda prie dar vieno klausimo – ar dabartinis sveikatos sistemos finansavimo modelis leidžia patenkinti augančius visuomenės poreikius? Tai viena daugiausia diskusijų keliančių temų, kurią verta aptarti atskirai.
Ar problema – pinigų trūkumas?
Diskusijose apie sveikatos apsaugą dažnai girdime paprastą atsakymą – jeigu skirtume daugiau pinigų, dauguma problemų išnyktų. Iš pirmo žvilgsnio toks teiginys atrodo logiškas. Iš tiesų sveikatos sistemai reikia pakankamo ir stabilaus finansavimo. Tačiau vien didesnis biudžetas savaime dar negarantuoja geresnių rezultatų.
Sveikatos apsauga nėra gamykla, kurioje pakanka nupirkti daugiau įrenginių ir iš karto padidinti gamybą. Net ir turint papildomų lėšų, per vienerius metus neįmanoma parengti daugiau gydytojų, slaugytojų ar kitų specialistų. Negalima akimirksniu pastatyti naujų operacinių, laboratorijų ar modernių diagnostikos centrų. Sveikatos sistemos pajėgumai auga palaipsniui, todėl ir papildomo finansavimo poveikis dažnai pasimato tik po kelerių metų.
Kita svarbi aplinkybė – medicinos pažanga. Kiekvienais metais atsiranda naujų vaistų, pažangesnių tyrimų, modernesnių gydymo technologijų. Tai labai gera žinia pacientams. Tačiau beveik kiekviena nauja galimybė kainuoja daugiau negu ankstesnė.
Prieš dvidešimt metų daugelio biologinių vaistų, genų terapijos ar pažangių imunologinių gydymo metodų paprasčiausiai nebuvo. Šiandien jie leidžia išgelbėti gyvybes ir ženkliai pagerinti gyvenimo kokybę. Tačiau kartu didėja ir sveikatos sistemos finansiniai įsipareigojimai. Todėl sveikatos apsaugos biudžetas nuolat vejasi medicinos pažangą. Net ir didėjant finansavimui, poreikiai dažnai auga dar sparčiau.
Tai ypač gerai matyti kalbant apie Privalomojo sveikatos draudimo fondą. Jo lėšomis finansuojama didžioji dalis Lietuvos gyventojams teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų. Tačiau fondo galimybės nėra neribotos. Kasmet tenka apsispręsti, kokias paslaugas finansuoti pirmiausia, kokius naujus vaistus kompensuoti, kokias inovacijas diegti ir kaip paskirstyti turimus išteklius. Tai nėra lengvi sprendimai. Kiekvienas papildomas euras vienai sričiai reiškia, kad jo gali pritrūkti kitai. Todėl sveikatos politika visada yra ir prioritetų politika.
Viešojoje erdvėje dažnai kyla diskusijos dėl priemokų. Vieni mano, kad jų apskritai neturėtų būti. Kiti teigia, jog jos neišvengiamos. Tačiau iš tikrųjų pirmiausia reikia aiškiai atskirti skirtingas situacijas.
Viena yra paciento pasirinkimas mokėti už papildomas paslaugas ar didesnį komfortą. Visai kas kita – kai žmogus turi primokėti už paslaugą, kuri jau apmokama Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšomis. Būtent ši riba turi būti aiški ir skaidri. Pacientui neturėtų kilti abejonių, kas jam priklauso be papildomo mokesčio, o už ką jis gali apsispręsti mokėti savo noru. Kuo sistema skaidresnė, tuo daugiau pasitikėjimo ja turi žmonės.
Tačiau net ir išsprendus priemokų klausimą pagrindinės problemos neišnyks. Jeigu trūksta gydytojų, jeigu nepakanka slaugytojų, jeigu visuomenė sparčiai sensta, vien finansiniai sprendimai situacijos iš esmės nepakeis. Todėl diskusija apie pinigus neišvengiamai veda prie dar svarbesnio klausimo. Gal svarbiausia problema yra ne tai, kiek išleidžiame sveikatos apsaugai, o tai, kiek valstybei kainuoja prasta gyventojų sveikata?
Būtent šis klausimas pastaraisiais metais iš esmės pakeitė požiūrį į sveikatos politiką daugelyje pasaulio valstybių. Apie tai verta kalbėti atskirai, nes būtent čia prasideda visiškai kitoks požiūris į sveikatos apsaugą – ne kaip į išlaidas, o kaip į vieną svarbiausių valstybės investicijų.
Per daugelį metų dirbdamas sveikatos sistemoje, moksle ir dalyvaudamas teisėkūroje šiandien vis labiau įsitikinu viena paprasta tiesa – sveikatos sistemoje beveik nebūna paprastų sprendimų. Kiekvienas pokytis turi ne tik privalumų, bet ir pasekmių, todėl vertinant reformas svarbu matyti ne atskiras jų dalis, o visą sistemą.
Todėl nereikėtų skubėti vertinti vieno ar kito sprendimo pagal pirmąjį įspūdį. Dažnai jis yra tik ilgesnio proceso dalis. Ne mažiau svarbu suprasti, kokią problemą buvo siekiama išspręsti, kokių rezultatų tikėtasi ir kodėl jie ne visada pasiekiami taip greitai, kaip norėtųsi.
Šiame straipsnyje sąmoningai tik trumpai paliečiau svarbiausius Lietuvos sveikatos sistemos iššūkius. Kiekvienas jų vertas atskiros ir gerokai išsamesnės diskusijos. Kodėl nemažėja eilės? Ar Lietuvoje iš tikrųjų trūksta gydytojų ir slaugytojų? Kodėl regioninių gydymo įstaigų negalima vertinti vien pagal pacientų skaičių? Kaip iš tikrųjų veikia Privalomasis sveikatos draudimas? Ar sveikata yra išlaidos, ar viena svarbiausių valstybės investicijų?
Į šiuos ir kitus klausimus nėra paprastų atsakymų. Todėl artimiausiu metu kiekvienai iš šių temų skirsiu atskirą dėmesį. Remdamasis medicinos mokslu, tarptautine patirtimi ir Lietuvos sveikatos sistemos realijomis, pabandysiu paaiškinti ne tik tai, kokios problemos egzistuoja, bet ir kodėl jos atsirado, kokias pamokas galime iš jų išmokti ir kokių sprendimų verta ieškoti.
Tikiuosi, kad toks nuoseklus pokalbis padės geriau suprasti mūsų sveikatos sistemą. Esu įsitikinęs, kad tik suprasdami problemų priežastis galime drauge kurti tokią sveikatos sistemą, kurioje svarbiausias būtų ne pats procesas ar reforma, o žmogus.
