Ji nurodė, kad tragedijos buvo galima išvengti.
Ataskaitoje bendrovės „nesugebėjimas laikytis nustatytų inžinerinių saugos, bandymų ir priežiūros protokolų“ įvardytas kaip pagrindinis nelaimę, per kurią žuvo penki žmonės, pasinėrę apžiūrėti „Titaniko“ nuolaužų, sukėlęs veiksnys.
Apie povandeninio aparato „Titan“ dingimą pranešta 2023-iųjų birželio 18-ąją, o po keturių dienų JAV pakrančių apsaugos tarnyba pranešė, kad laivas patyrė katastrofišką imploziją, ir taip baigėsi pasaulio dėmesį prikausčiusi gelbėjimo operacija.
Daugiau kaip 300 puslapių ataskaitoje nustatyta, kad bendrovės saugos procedūros buvo „kritiškai ydingos“, ir pažymima, kad pagrindinė bendrovės vidaus nesėkmių priežastis buvo „akivaizdūs neatitikimai“ tarp jų saugos protokolų ir realios praktikos.
JAV įsikūrusi „OceanGate“ netrukus po nelaimės, per kurią žuvo ir bendrovės generalinis direktorius Stocktonas Rushas, sustabdė veiklą.
Laive taip pat buvo britų tyrinėtojas Hamishas Hardingas, prancūzų povandeninių laivų ekspertas Paulis-Henri Nargeolet, pakistaniečių ir britų magnatas Shahzada Dawoodas ir jo sūnus Sulemanas.
Manoma, kad jie žuvo iš karto, kai maždaug visureigio dydžio „Titan“ patyrė imploziją dėl Šiaurės Atlanto slėgio beveik 4 km gylyje.
Nuolaužų buvo rasta jūros dugne, 500 metrų atstumu nuo „Titaniko“ priekinės dalies, esančios už daugiau kaip 600 km nuo Niufaundlendo.
Ataskaitoje tyrėjai ne kartą atkreipia dėmesį į „OceanGate“ kultūrą, kai siekta sumenkinti, ignoruoti ir netgi klastoti svarbią saugos informaciją, siekiant pagerinti savo reputaciją ir išvengti reguliavimo institucijų kontrolės. Ataskaitoje teigiama, kad „OceanGate“ ignoravo „raudonas vėliavas“ ir ten vyravo „toksiška darbovietės kultūra“, o jos misijai trukdė vidaus ir tarptautinės povandeninių laivų operacijų sistemos nebuvimas.
Per dvejus metus nuo nelaimės daugybė „OceanGate“ darbuotojų savo pasakojimais patvirtino šiuos teiginius. Ataskaitoje teigiama, kad vyresniųjų darbuotojų atleidimai ir grėsmė būti atleistiems buvo panaudoti siekiant atgrasyti darbuotojus ir kontraktininkus nereikšti susirūpinimo dėl saugos.
Ataskaitoje teigiama, kad kelerius metus iki „Titan“ implozijos „OceanGate“ „pasinaudojo bauginimo taktika, mokslinės veiklos leidimais ir palankia bendrovės reputacija, kad išvengtų reguliavimo institucijų kontrolės“.
„Strategiškai kurdama ir išnaudodama reguliavimo institucijų painiavą ir priežiūros iššūkius, „OceanGate“ galiausiai sugebėjo valdyti „Titan“ visiškai už nustatytų giliavandenių protokolų ribų“, – teigiama ataskaitoje.
Jūrinių tyrimų taryba teigė, kad vienas iš tyrimo iššūkių buvo tas, kad „reikšmingas kiekis“ liudytojų užfiksuotos vaizdo medžiagos negalėjo būti tiriamas, nes tie žmonės – ne JAV piliečiai.
Povandeninio laivo katastrofa sukėlė ieškinių bangą, pasigirdo ir raginimų griežčiau reguliuoti besivystančią privačių giliavandenių ekspedicijų industriją.
Jūrinių tyrimų tarybos atstovas Jasonas Neubaueris teigė, kad ataskaitos išvados padės išvengti tragedijų ateityje.
„Reikia griežtesnės priežiūros ir aiškių galimybių operatoriams, kurie tyrinėja naujas koncepcijas už esamos reguliavimo sistemos ribų“, – teigiama jo pareiškime.
„OceanGate“ atstovai kol kas neatsakė į prašymus pakomentuoti ataskaitą.
